犯罪背景发布表格

招生申请要求申请人报告以外的犯罪违规行为，以评估该申请人对大学社区的适用性，并确定任何特殊的入学条件。

此表格是证明以下是我被定罪刑事犯罪的完整列表。

请花点时间审查并承认您的理解和接受本协议。所有盒子必须填写，您必须在指定以继续的情况下粘贴电子签名。

通过电子方式签署犯罪背景发布表，我证明以下列出的信息是一个 完整列表 我的刑事犯罪。我授权更多的州警察局审查并核实我的犯罪历史，并释放入学服务办公室的调查结果。

我特此授权任何执法机构和法院发布更多关于任何和所有收费的州立大学警察局的信息。

我承认并同意完成此电子帐户申请的个人是所要求账户名称的个人。

申请人的全名：*
生日：*
社会安全号码的最后四位数字：*
邮寄地址：*
电话：*	( ) - 第二个数字最后四位数字
驾照＃：
驾驶执照状态：
其他ID号：	如果您没有驾驶执照，请输入另一种形式的ID，例如国家发出的ID或驾驶员许可证。
冒犯＃1：
重罪或轻罪：
犯罪日期：
City & State of Offense:
收费执法机构：
冒犯＃2：
重罪或轻罪：
犯罪日期：
City & State of Offense:
收费执法机构：
冒犯＃3：
重罪或轻罪：
犯罪日期：
City & State of Offense:
收费执法机构：
冒犯＃4：
重罪或轻罪：
犯罪日期：
City & State of Offense:
收费执法机构：
冒犯＃5：
重罪或轻罪：
犯罪的日期：
City & State of Offense:
收费执法机构：
额外的定罪：
通过选中此框，我以电子方式接受此协议：*	是的我同意
全名（签名）：*
日期：*

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